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La febbre gialla urbana e della giungla si manifesta solo in parte dell'Africa e del sud America. La febbre gialla urbana è una malattia virale epidemica del genere umano, trasmessa da persone infette ad altre suscettibili, dalla zanzara Aedes aegypti.

La febbre gialla della giungla è una malattia virale degli animali che si trasmette fra primati e, talvolta, all'uomo tramite la puntura di diverse zanzare.
E’ di breve durata e di gravità variabile. La malattia non è trasmissibile per contatto diretto o attraverso i comuni veicoli. Dopo un periodo di incubazione di 3-6 giorni la malattia esordisce in modo improvviso con febbre accompagnata da brividi, cefalea, dolori muscolari diffusi, prostrazione profonda, nausea, vomito. In seguito compaiono ittero e manifestazioni emorragiche. Nelle forme gravi si ha febbre emorragica e segni di insufficienza epatica e renale. Nel 20-50% dei pazienti con ittero la malattia è letale per shock, coma epatico o renale. Il tasso di letalità per febbre gialla nelle zone endemiche varia dal 5 al 15%, con punte più elevate in qualche epidemia (fino all’80%).

La malattia è endemica nelle zone urbane e forestali delle regioni tropicali e subtropicali dell’Africa, dell’America meridionale (Bolivia, Brasile; Colombia, Ecuador, Perù) e del Panama: l’Asia e l’Oceania sono indenni dalla malattia. (Vedi immagine 1 e immagine 2)

La febbre gialla si verifica raramente nei viaggiatori.

Per prevenzione i viaggiatori dovrebbero adottare misure di protezione dalle punture di zanzara quando viaggiano in aree endemiche per febbre gialla: la malattia è raramente trasmessa in aree urbane tranne che nel corso di epidemie. I viaggiatori che si recano in aree rurali dell’Africa e del Sud America, comunque, potrebbero essere sporadicamente esposti a febbre gialla e altre malattie trasmesse da zanzare; quelle che trasmettono la febbre gialla urbana generalmente pungono durante il giorno. Le punture di zanzare possono essere prevenute soggiornando in ambienti con aria condizionata o zanzariere, indossando abiti protettivi, usando repellenti sulla cute esposta e insetticidi contenenti permetrina sugli abiti tenendo presente le abitudini "diurne" di queste zanzare. I viaggiatori in aree rurali dovranno portare con sé zanzariere e insetticidi.

Inoltre è’ disponibile un vaccino costituito da un virus vivo attenuato, coltivato su embrione di pollo, somministrato per via sottocutanea . La protezione inizia 10 giorni dopo la prima iniezione (il giorno successivo nel caso di un richiamo) e gli anticorpi persistono per molti anni (30-35 anni). In caso di esposizione continua in zone a rischio di infezione vanno effettuati richiami ogni 10 anni. Molti Paesi richiedono un certificato di vaccinazione contro la febbre gialla a tutti i viaggiatori oppure a quelli che provengono o che hanno transitato in zone endemiche. La vaccinazione è comunque fortemente raccomandata, indipendentemente dalla durata del viaggio, per tutti i viaggiatori al di sopra dei 6 mesi di età, che si rechino nelle zone rurali delle aree endemiche. Le zone di endemicità della febbre gialla (in cui sono presenti i vettori e i serbatoi animali) si estendono in un’area più vasta di quella dove sono stati notificati casi all’OMS e dove le nazioni richiedono certificati di vaccinazione e, pertanto, la vaccinazione va raccomandata a tutti i viaggiatori diretti in tali aree (WHO 1998).

Il vaccino viene somministrato per via sottocutanea in singola dose.
Le norme sanitarie internazionali prevedono un richiamo ogni 10 anni

Gli studi clinici effettuati hanno dimostrato la comparsa di anticorpi specifici da una a due settimane dopo la vaccinazione conferendo un’elevata immunogenicità, di oltre il 95%.
E’ indicato per le persone di età superiore a 9 mesi che intendono recarsi in zone dove la febbre gialla è
endemica e/o dove la vaccinazione è obbligatoria per regolamento sanitario internazionale. Viene inoltre
raccomandata al personale di laboratorio che può essere esposto a ceppi virulenti.
Gli effetti collaterali sono presenti molto raramente. Si osservano lievi reazioni locali come arrossamento e dolore nel punto di inoculazione; le reazioni generali, anch’esse rare, sono rappresentate da lieve cefalea, febbre moderata, dolori muscolari, o altri sintomi minori che si verificano tra il 5° e 12° giorno dopo la vaccinazione, per le quali è indicato un trattamento sintomatico. Rarissime reazioni allergiche (5-20/1.000.000), come rash cutaneo, orticaria, asma. Si possono inoltre verificare casi isolati di meningite, encefalite e meningoencefalite (CDC: 4-6 casi/milione di dosi), grave insufficienza d’organo multipla (CDC: 3-5 casi/milione di dosi, con frequenza più elevata nell’età maggiore di 60 anni).
E’ necessario rivolgersi al medico in caso di comparsa di febbre molto elevata, confusione mentale, ipotensione, vomito, diarrea, cefalea, prostrazione, mialgie accompagnati da anemia, ittero, epatomegalia, insufficienza respiratoria, insufficienza renale.


Il vaccino è controindicato in caso di:
· Ipersensibilità accertata verso qualsiasi componente del vaccino ( inclusa l'allergia all'uovo, alle proteine di pollo e, secondo il CDC di Atlanta, anche alla gelatina) in soggetti che hanno presentato segni e sintomi di shock anafilattico. Se la vaccinazione risulta necessaria per l’alto rischio di esposizione, devono essere sottoposti a test cutanei per le componenti del vaccino prima della sua somministrazione. Se la vaccinazione è richiesta dalle norme di un Paese, ma non vi è un reale rischio di infezione per le caratteristiche del soggiorno, al paziente allergico all’uovo potrebbe essere rilasciato un certificato internazionale di esenzione.con altri vaccini e farmaci
· gravi reazioni a precedenti somministrazioni dello stesso vaccino
· malattie infettive e/o febbrili in atto
· età inferiore ai 6 mesi ( per età compresa tra 6 e 9 mesi valutare caso per caso; sotto i 6 mesi, ma soprattutto sotto i 4 mesi di vita si ha un maggior rischio di encefalite temporalmente associata alla vaccinazione. La decisione di vaccinare o meno i bambini tra i 4 e i 9 mesi deve basarsi sulla stima del rischio di esposizione (i bambini di più di 4 mesi che si recano in zone con epidemie in corso devono essere vaccinati se non è possibile ottenere un livello elevato di protezione contro le zanzare))
· soggetti con età maggiore di 60 anni con patologia neurologica e/o multiorgano
· disfunzioni del timo (es: miastenia gravis, timoma, pregressa timectomia, sindrome di George)
· stati di immunodepressione dovuta a malattie, congenita o indotta da farmaci (immunodepressori, cortisonici)
· trapianto di cellule staminali da meno di 24 mesi
Necessita una particolare valutazione sull'opportunità di eseguire la vaccinazione valutando il rapporto rischi/benefici se si è affetti da HIV/AIDS o da neoplasie L’immunodeficienza dovuta all’infezione da virus HIV determina una riduzione della risposta immunologica alla vaccinazione con un meccanismo ancora non chiaro. Una diminuzione della risposta anticorpale si verifica anche negli stati di malnutrizione e in altre situazioni di immunodeficienza: leucemia, linfomi, somministrazioni di corticosteroidi, radiazioni, ecc. Il vaccino comunque è raccomandato nei pazienti con infezione da HIV asintomatici. Per i soggetti con AIDS, invece, non vi sono evidenze scientifiche per stabilire con certezza se la somministrazione del vaccino rappresenti un rischio. La decisione di vaccinare i soggetti immunocompromessi deve essere presa considerando, in ogni singolo caso, le condizioni cliniche del paziente e il rischio di esposizione.

E’ prudente evitare di vaccinare le donne in gravidanza: la vaccinazione è ammessa oltre il 6° mese di gravidanza in caso di soggiorno in aree ad alto rischio di trasmissione della malattia. In queste circostanze il rischio di malattia è molto più elevato rispetto al minimo rischio teorico della vaccinazione nei confronti del feto. Non ci sono tuttavia evidenze di danno fetale derivante dal vaccino anche se sono stati osservati tassi di sieroconversione materna più bassi per lo stato di immunosoppressione associato alla gravidanza; è perciò indicato procedere a una nuova vaccinazione dopo il parto.
Non ci sono problemi durante l’allattamento, ma secondo il CDC occorre valutare il rapporto rischio beneficio per il rischio teorico di trasmissione del virus al bambino nutrito al seno.

Se il viaggio in zone a rischio per febbre gialla è necessario e la vaccinazione è controindicata, i soggetti devono essere avvisati del rischio e istruiti sulle precauzioni da adottare per evitare di essere punti dalle zanzare. L’assunzione di cortisone a basse dosi o per brevi periodi di tempo (< 2 settimane), o somministrato a livello locale (occhio, cute), per aerosol, o per iniezioni intraarticolare, non rappresenta una controindicazione alla vaccinazione.
I familiari degli immunodepressi che non presentano controindicazioni, possono ricevere il vaccino contro la febbre gialla.

Gli studi effettuati hanno dimostrato che la risposta anticorpale al vaccino antifebbre gialla non è inibito dalla somministrazione contemporanea di altri vaccini o a distanza di un tempo variabile da pochi giorni a un mese. I vaccini antimorbillo e antitubercolare sono stati somministrati in combinazione senza determinare alcuna interferenza né sono state riscontrate reazioni più gravi.
Anche il vaccino antiepatite B può essere somministrato in associazione.
Se i vaccini a virus vivi non sono somministrati contemporaneamente devono essere distanziati di 4 settimane.Non vi sono dati sulla possibile interferenza tra il vaccino per la febbre gialla e quelli per il tifo, la rabbia, la peste e l’encefalite giapponese. Alcuni dati indicano che coloro che hanno ricevuto il vaccino per la febbre gialla e per il colera contemporaneamente o a distanza di 1-3 settimane, hanno sviluppato una minore risposta anticorpale nei confronti di entrambi i vaccini: a meno chè non ci siano tempi ristretti, dovrebbero essere somministrati con un intervallo minimo di 3 settimane.

Il certificato di vaccinazione contro la febbre gialla è oggigiorno il solo certificato che deve essere richiesto nei viaggi internazionali e solo limitatamente ad un numero di viaggiatori. Molti paesi richiedono un certificato internazionale di vaccinazione valido ai viaggiatori che arrivano da zone infette o da paesi con aree infette o che abbiano transitato attraverso quelle aree.Qualche paese richiede un certificato a tutti i viaggiatori che entrano, inclusi quelli in transito. Sebbene non ci sia una giustificazione epidemiologica per quest'ultimo obbligo, che va chiaramente oltre il Regolamento Sanitario Internazionale, i viaggiatori possono constatare che questo obbligo viene fatto rigorosamente rispettare particolarmente per le persone che arrivano in Asia dall'Africa o dal Sud America.
La vaccinazione è fortemente raccomandata per i viaggi al di fuori delle aree urbane nei paesi compresi all'interno delle zone endemiche per la febbre gialla anche se questi paesi non hanno ufficialmente segnalato la malattia e non richiedono obbligatoriamente il certificato di vaccinazione.
Occorre tener presente che le attuali aree di attività del virus della febbre gialla eccedono di gran lunga le zone considerate ufficialmente infette e che in anni recenti casi mortali di febbre gialla si sono verificati in turisti non vaccinati che avevano visitato aree rurali all'interno di zone endemiche per la febbre gialla. La vaccinazione ha quasi un'efficacia del 100%, mentre l'incidenza di casi fatali per la malattia è maggiore del 60% negli adulti non immunizzati. Il certificato di vaccinazione è valido solo se conforme al modello approvato dall'OMS e rilasciato da un Centro di Vaccinazione contro la Febbre Gialla legalmente autorizzato. Il periodo di validità di un certificato internazionale di vaccinazione contro la febbre gialla è di 10 anni, a contare dal 10° giorno che segue la vaccinazione. Nei casi di una persona rivaccinata prima della fine di questo periodo, la validità è prorogata per altri 10 anni a partire dal giorno di rivaccinazione. Se la rivaccinazione è registrata su un nuovo certificato si raccomanda ai viaggiatori di conservare il vecchio certificato per 10 giorni finché il nuovo certificato diviene valido.

L’elenco dei Centri, che possano rilasciare il certificato valido ad uso internazionale, è disponibile sul sito del Ministero della Sanità: www.sanita.it/malinf/struvac/indice.htm

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